Ситуация контролируемая, но готовимся к худшему сценарию: облздрав — о ситуации с COVID-19 в Волгоградской области

— Коронавирус не является тем заболеванием, которое хорошо изучено. Мы с ним столкнулись впервые. То, что появилось год назад на территории Китая, распространилось по всему миру. Тем не менее люди ходят на работу, дети ходят в школу, продолжают работать магазины, мы выходим на некоторые общественные мероприятия. Разумеется, с некоторыми ограничительными мерами, но тем не менее. Люди ездят в общественном транспорте, по дорогам продолжают передвигаться автомобили. Жизнь продолжается, а поскольку болезнь значимо не нарушает жизнедеятельность большинства людей, то ситуацию действительно можно назвать контролируемой.

— Это разные пациенты, которые лечились в разных районах Волгограда или области. Это потери наших жителей. Если говорить о тех случаях летальных исходов, которые попадают в сводку, это случаи гибели волгоградцев от новой коронавирусной инфекции, подтвержденные результатами полного патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования, когда готовы данные вирусологического, бактериологического, гистологического исследований, когда наличие коронавируса в организме и последствия его воздействия в тканях человека верифицированы. Человек может страдать сердечно-сосудистым заболеванием, скончаться, и при исследовании у него может быть обнаружен коронавирус, который, по данным исследований, не оказал значимого воздействия на течение заболевания. Он был просто случайной находкой, сопутствующим заболеванием. Но может быть и другой человек с точно такой же патологией, но именно коронавирусная инфекция оказала фатальное влияние на организм, и именно COVID-19 убил человека, а не основное заболевание.

При комитете здравоохранения есть экспертный совет, состоящий из группы экспертов различных клинических специальностей. В нее входят и терапевт, и пульмонолог, и эндокринолог, и клинический кардиолог, и специалисты по патологической анатомии и судебной медицине. Любой случай смерти человека, не важно — от коронавируса, от пневмонии, исследуется на экспертном совете. И только после того как клинический совет изучит историю болезни, протоколы обследования и лечения, получит и изучит заключения патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования, группа специалистов подтверждает или опровергает смерть от COVID-19. При этом коронавирус может и не быть основной причиной смерти.

Иногда задают вопрос — как же так? Человек лежал в ковидном госпитале, забрали его с коронавирусом, а в графе «причина смерти» указано совсем другое заболевание. Отвечаю. Свидетельство о смерти содержит в себе информацию об основном заболевании, которое привело к смерти. Но при этом мы не скрываем и коронавирус. Он может значиться в разделе заболеваний, которые послужили фоном для основной болезни, либо сопутствующим заболеванием. То есть человек болел COVID-19, но при этом болезнь не повлияла на развитие основной патологии. Также коронавирус может быть и случайной находкой, и на состояние здоровья конкретного человека не мог оказать сколь-нибудь значимого влияния. Вообще же COVID-19 вносит определенные изменения в ткани и органы человека, и если их находят, то в причинах смерти сомневаться не приходится.

— Порядка полутора тысяч человек. У части он являлся непосредственной причиной смерти, у некоторых пациентов COVID-19 повлиял на течение основного заболевания и в комбинации с ним привел к летальному исходу. Еще у части умерших он не повлиял на течение основного заболевания, ставшего причиной смерти человека, но был выявлен.

— Люди, умершие в ковидных госпиталях. Первый морг для пациентов с коронавирусом был открыт в больнице № 4. Он небольшой, на тот момент его мощности хватало. Потом люди начали умирать чаще, поэтому потребовалось введение второго и третьего моргов, в том числе в больнице № 15.

— В список попадают все люди, у которых лабораторно подтверждена коронавирусная инфекция. Основополагающее здесь — вирусологическое исследование, когда в тканях человека обнаруживается РНК коронавируса. Также в ежесуточную статистику входят те заболевшие, у которых пришел положительный результат ПЦР-мазка или экспресс-тест дал положительный результат. Еще в статистику попадают люди, у которых выявлена коронавирусная инфекция методом ИФА.

При этом есть и пациенты, у которых только подозревают коронавирус, но лабораторных подтверждений этому нет. Тот же эффект матового стекла в легких может быть признаком не только COVID-19, но и, к примеру, тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточности. Поэтому ставить диагноз на основании только рентген-исследований мы не имеем права. Только вкупе с лабораторным подтверждением, при нахождении РНК вируса или специфических антител. Утаить диагноз невозможно. Лаборатории обязаны любой положительный анализ на коронавирусную инфекцию отправлять в Роспотребнадзор. Врачам они тоже передаются, чтобы те знали результаты обследования пациентов, но в первую очередь — в Роспотребнадзор. Это совершенно отдельный канал передачи данных, сотрудники лаборатории понимают степень ответственности. Вся информация ежесуточно аккумулируется и передается в федеральный центр. Скрыть диагнозы, уменьшить цифры заболевших попросту невозможно.

— В начале было больше пациентов, болеющих COVID-19 в легкой форме. Сейчас всё чаще встречается средняя степень тяжести болезни. В самом начале заболевания коронавирус похож на обычную ОРВИ с некоторыми вариациями. Исчезновение обоняния и вкуса встречается не у всех. Многие приходят к врачу с обычными симптомами — кашлем, насморком. У кого-то появляется боль в груди, у кого-то — одышка. Задача врача — определить, насколько высок у человека риск заболеть коронавирусом. Для этих целей предусмотрен определенный порядок осмотра и опроса пациента. В обязательном порядке уточняется эпидемиологический анамнез у каждого пациента. Если больной был в контакте с другим человеком, у которого подозревают COVID-19, или с человеком, который получил положительный результат, а сроки контакта укладываются в инкубационный период, то вероятность заражения крайне высока. В этом случае врач назначает анализы — либо экспресс-тест, либо ПЦР-диагностику. Да, я знаю, что с ПЦР-диагностикой есть проблемы. Очень много людей с респираторными инфекциями, им были назначены мазки, лаборатории оказались перегружены и некоторое время вынуждены были работать в круглосуточном режиме. Но сути это не меняет. Мазок из носоглотки и ротовой полости — это первичная диагностика. Первое, что у человека будет верифицироваться в анализах, — наличие коронавируса в верхних дыхательных путях. Анализы на иммуноглобулины, ИФА — это будет потом. Если диагноз подтверждается, возникает вопрос — как лечить. Здесь всё зависит от тяжести заболевания. Всех тяжелых больных, у которых есть дыхательная недостаточность, декомпенсация хронических заболеваний на фоне COVID-19, лихорадка — сразу госпитализируют. Грань между легким и средним течением заболевания очень сложная. Если у человека насморк, небольшое повышение температуры, он чувствует себя удовлетворительно, не ограничен в физических нагрузках и не испытывает одышки, то это легкое течение заболевания. Ему можно назначить «Умифеновир» и «Интерферон-альфа» в каплях. То есть те препараты, которые стимулируют местный иммунитет. Некоторым это действительно помогает. Для лечения некоторых возможно присоединение противовоспалительных системных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков, препаратов, разжижающих мокроту, и так далее. Доктор ориентируется на симптоматику, на данные осмотров и иногда — лабораторных тестов. Если берется анализ крови, то ориентиром выступают маркеры воспаления в крови.

Пациента с легким течением доктор не отправит на сдачу крови. Здесь важен сам процесс наблюдения. Если заболевание не лечится, а затягивается или усугубляется, растет температура, добавляются новые симптомы, присоединяется дыхательная недостаточность — нужно сразу решать вопрос о рентгенографии или компьютерной томографии. При этом стоит уточнить, что в самом начале болезни пневмония на КТ не определится. Еще нет поражений легочной ткани. Это видно по клинической симптоматике. Здесь важно наладить взаимодействие с доктором. Понимаю, что в это боевое время попасть к доктору очень сложно, но есть телефонная форма опроса. Ее проводят студенты медицинского университета. Не стоит пренебрегать этим. В работу по опросу пациентов вовлечены несколько сотен студентов, работу свою они делают добросовестно, мы проверяем их. Есть специальные опросники, разработанные клиницистами. Из этих опросников вырисовывается динамика заболеваемости. Вечером студент сдает опросники врачу, тот просматривает карты, и если что-то вызывает у него настороженность, то он обязан организовать личный осмотр и принимать решение по ситуации — направлять на лабораторные тесты или инструментальную диагностику. Кстати, не стоит пренебрегать и рентгенологическими методами исследования. Рентгенография вполне допустима для диагностики коронавируса. Иногда вкупе с УЗИ легких. У нас часть клиник используют именно этот метод диагностики — обзорный рентген с УЗИ легких и плевральных полостей. Но всем тяжелым пациентам и пациентам в состоянии средней тяжести мы стремимся сделать КТ. Она очень информативна, снимает многие вопросы и иногда позволяет доктору радикально понять, что делать дальше. Если поражение легочной ткани до 25%, то пациента еще можно оставить дома. Поражение свыше 25% легких — нужно решать вопрос о госпитализации. Если поражение более 50%, то чем быстрее пациент окажется в госпитале, тем лучше для него. Места сейчас хватит всем. Несколько недель назад был период резкого наплыва пациентов. Но система справлялась. Правда, некоторым пациентам, у которых была менее тяжелая степень поражения легких, пришлось ждать госпитализацию в течение суток. Этот процесс контролировался вручную, облздрав знал их всех поименно. И вопросы госпитализации таких пациентов мы решали оперативно. Сейчас количество поступающих в стационары несколько снизилось. При этом количество коек для лечения пациентов с COVID-19 постоянно увеличивается. К декабрю у нас уже будет около девяти тысяч коек. Мы не пытаемся пугать людей, мы предупреждаем, что нужно соблюдать простые меры безопасности, но при этом готовы, что ситуация может начать развиваться по наихудшему сценарию. И мы об этом говорим открыто.

— Лечить человека имеет право только врач, у которого есть определенный набор документов. Студент третьего курса медицинского университета их еще не имеет. Студенты четвертого курса и выше имеют право работать только средним медперсоналом. Только дипломированный врач, имеющий сертификат и диплом, может лечить человека. Но когда мы говорим о студентах, то речь идет в первую очередь о мониторинге. Они уже достаточно грамотные специалисты, чтобы правильно расспросить человека. Чтобы доктор, который определил тактику и назначил план лечения, мог мониторить состояние пациента. Это вполне по силам студентам. Когда же дело касается ухудшения состояния, то осматривать человека будет только врач. И именно он будет принимать решение о дальнейших назначениях.

Дефицит кадров, безусловно, есть. И в этом поучаствовали и СМИ. Тот прессинг на медработников, который сложился в последние годы, безусловно, имел под собой объективную основу. Но была и изрядная доля субъективизма. Не все готовы пойти в медицину, взять на себя на всю жизнь эту ответственность, жить, ежесуточно думая о пациентах. Не каждый к этому готов. Врач, в первую очередь, — это психологическая готовность к такой работе, а потом уже — огромные знания и опыт.

Если говорить об инфекционной службе, то практически во всём мире ее нет. Но в России осталось наследие Советского Союза — инфекционная служба, обладающая еще и определенной мощностью, научной базой. Профиль «инфекционные болезни» у нас сохранившийся, а медвузы регулярно выпускают врачей-инфекционистов, прошедших специализацию. Да, в этой ситуации их мало. Их опыт очень нужен стационарам. И если в стационаре есть хотя бы один инфекционист, он этим силен.

С другой стороны, каждый врач, именно врач, обладает необходимой базой знаний. Поэтому в этой сложной ситуации ряду специалистов пришлось пройти перепрофилирование, дополнительное обучение, выслушать 36-часовой очень интенсивный цикл обучения, сдать экзамены и получить право лечить пациентов с COVID-19. Без сертификата об окончании этого цикла к пациенту врач просто не подойдет. Сейчас с ковидными пациентами работают наркологи, дерматовенерологи, пульмонологи — врачи самых разных специальностей. Но они готовы. Вы не представляете, как мастерски лечат COVID-19 педиатры-неонатологи.

Конечно, помогает Минздрав, присылая глобальные рекомендации, разработанные научным сообществом, с участием зарубежных специалистов, построенные на зарубежном опыте. Врачи всегда были космополитами, обменивались опытом вне зависимости от политики, но в этой ситуации любые новости, любые статьи, посвященные этому заболеванию, очень быстро изучаются и берутся в работу. История сейчас делается ежедневно. Именно поэтому методические рекомендации называются временными. Потому что постоянно меняются. Приобретается клинический опыт по лечению коронавируса. Сейчас вышли уже девятые рекомендации, и мы все следим, чтобы врачи строго следовали им. Будет и следующая версия, ситуация будет развиваться, появятся новые медикаменты, новые методы лечения, что-то отойдет в историю, что-то появится новое. Эти рекомендации будут тут же взяты в работу. Тот же 36-часовой цикл подготовки. Экзамены по нему сдаются именно на основании девятой версии рекомендаций.

Даже если говорить об аппаратах ИВЛ, то врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в реанимациях, — их тоже не очень много. Эта проблема актуальна во всем мире. Врачи хирургических специальностей поэтапно проходят специализацию по анестезиологии и реанимации, получают дополнительное очень серьезное обучение по работе в реанимациях. К тому же в смене всегда есть более опытный коллега, с которыми будут работать те, кто этого опыта не имеет. Институт наставничества в медицине живой, он живет всегда, и мы не были бы высококлассными специалистами, если бы не наши наставники. Я сама врач, еще прошлой весной дежурила по острому коронарному синдрому, принимала пациентов с инфарктом. Это наше ежесуточное существование. Более опытный коллега однозначно проконсультирует. У нас так принято. И переделанный из проктолога реаниматолог может быть весьма хорошим профессионалом, который спасет жизни людям. В первую очередь он хирург, который делает технически сложные операции. И он готов к тому, чтобы получить доспециализацию реаниматолога. И он будет это делать. И делать эффективно. Не стоит бояться, что ИВЛ будет делать проктолог. Я уверена, что он сделает всё правильно.

— Такие случаи, к сожалению, есть. Но посмотрите, какое количество пациентов в инфекционных госпиталях. Из них значительная часть госпитализирована своевременно. Своевременно среагировал врач, своевременно госпитализировали, он лечится как положено. Ситуация достаточно непростая, сложно дозвониться в регистратуру, мы стараемся эту ситуацию максимально нивелировать. Сейчас сделан кол-центр при медколледже. Он готов принять все звонки пациентов, которые не могут дозвониться в лечебное учреждение, и уже показал свою эффективность.

Сейчас от меня должны услышать совет, как быть, когда ситуация прогрессирует, состояние человека ухудшается на глазах, а помощь не приходит. Нужно бить во все колокола. Есть лечебное учреждение, к которому приписан человек. Родственникам нужно идти в лечебное учреждение и обращаться к руководителю или заместителю. К нему всегда можно подойти и сказать: «У вас тут всё замечательно, но моему близкому человеку плохо и к нему никто не идет». Среагируют быстро.

Мы рассматриваем все сообщения в СМИ, обращения граждан, которые к нам приходят. Сейчас по распоряжению губернатора у нас переформатирована работа с обращениями граждан. Экстренные сообщения отрабатываются в течение суток. Это требует большого человеческого ресурса и готовности нашей к такой работе с обращениями граждан. Каждый из нас отвечает на телефонные звонки. И если по какой-то причине не удается достучаться до лечебного учреждения, то обращайтесь напрямую к руководителю и говорите, что его сотрудники по какой-то причине не выполняют то, что должны.

— Дети болеют значительно легче, чем взрослые. Если бы они были тем резервуаром, который так страшно распространяет инфекцию, мы бы давно уже все «вспыхнули». Дети, даже если не ходят в школу или детский сад, они ходят гулять, общаются с другими детьми. Если ребенок не пошел в школу, мы уверены, что он не будет с другими детьми общаться? Будет. Невозможно ребенка удержать дома.

Но есть и другая сторона. Это не наша зона ответственности, но я могу сказать, что родителям очень тяжело дался дистант. Детям очень важно быть организованными, быть ведомыми учителем и обучаться у преподавателя. Мы все прекрасно понимаем, что технические возможности некоторых семей не позволяют им эффективно заниматься дистанционным обучением. Хотя если Роспотребнадзор скажет переходить на дистанционное обучение, мы все послушаемся. Пока такой необходимости нет. Дети не являются глобальным резервуаром для инфекции. Так что будем слушать Роспотребнадзор.

— Да, оказание плановой медицинской помощи приостановлено. Но есть заболевания, относящиеся к условно плановым. Например, онкология, иммунодефицитные состояния, некоторые заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, которые при отсутствии своевременного лечения могут привести к ухудшению состояния здоровья или даже неблагоприятному исходу. Таких людей мы готовы принимать и лечить. У нас работают медицинские центры третьего уровня, кардиоцентр, онкоцентр, уронефрологический центр, областная больница № 1 и больница № 25. Они сохранили все свои профили, продолжают людей лечить и принимать.

Понятно, что в поликлиниках сейчас огромная нагрузка, обусловленная пациентами с ОРВИ. Тем не менее если у человека хроническая сердечная недостаточность, если он чувствует ухудшение здоровья, его безусловно примут. Мы регулярно напоминаем руководителям поликлиник — не забывайте про плановых пациентов. В ручном режиме прорабатываем у них взятие мазков на COVID-19, ибо если, к примеру, человеку с онкологией вовремя не сделать операцию, то последствия могут быть печальными. Мы просим приоритет для таких людей, просим следить за сроками. Они все находятся у нас на особом контроле. Конечно, есть настолько скромные пациенты, что не спорят и попадают в стационар уже в очень тяжелом состоянии. До этого тоже доводить не следует. Будьте бдительны к своему здоровью. Если чувствуете, что вам хуже, — идите в поликлинику. Они работают при крупных больницах. При том же онкодиспансере, кардиоцентре, при областной больнице № 1. Это консультативные крупные многопрофильные клиники, в которых есть целый ряд специалистов. Но пожалуйста, будьте ответственны! Если у вас есть симптомы ОРВИ или температура — идите в поликлинику по месту жительства, а не туда, где принимают людей без симптомов простуды.