«Покажите эти легкие тем, кто не верит в коронавирус»: разговор с пульмонологом, лечащим больных COVID-19

Городская больница № 5 Волгограда в начале апреля начала прием пациентов с подтвержденным коронавирусом. Сейчас в инфекционном госпитале лежат больше 100 пациентов, а главная забота о них легла на плечи пульмонологов и реаниматологов. Журналисты V1.RU познакомились с заместителем главного врача по медицинской части Дмитрием Поповым. Он как врач-пульмонолог работает в «красной зоне» в совершенно новых для себя и коллег условиях. Мы не нагнетаем. Просто почитайте. Это адекватный взгляд врача на коронавирус. Не верите словам? Присмотритесь к тому, что он показывает.

— Мне 33 года. В 2009 году окончил Волгоградский государственный медицинский университет. Я из потомственной семьи медиков, врач в третьем поколении: бабушки и дедушки, родители — врачи, старшая сестра и я тоже выбрали медицину. В принципе, вопросов относительно моей будущей профессии не стояло вовсе. В пятой больнице я работаю с 2012 года. Здесь работала моя бабушка, потом мама завотделением терапии, сестра родилась в этом роддоме. Сейчас я занимаю должность заместителя главного врача по медицинской части. Врачебная специальность — врач-пульмонолог. Ординатуру и интернатуру, это почти три года, я проходил в основном на базе больницы № 25. Постепенно вливаясь в профессию пульмонолога, решил, что целесообразно связать свою будущую жизнь именно с ней. На тот период, конечно, было сложно представить, что события сегодняшнего дня так свяжутся с выбранной мной специальностью, и она окажется на передней линии обороны.

В конце марта перед персоналом больницы № 5 поставили задачу привести учреждение в готовность к работе в режиме инфекционного госпиталя. Сроки облздрав ограничил 3 апреля.

— На подготовку были определены достаточно сжатые сроки. Конечно, были некоторые сложности, потому что работа обычной больницы и больницы инфекционной — совершенно разные направления медицинской деятельности. Это касается и соблюдения строгого санитарно-эпидемиологического режима, и ношение индивидуальной защиты, чего не требуется при работе обычного медицинского учреждения. Но нам очень сильно помогали и Росздравнадзор, и Роспотребнадзор, и комитет здравоохранения Волгоградской области. С их помощью мы решили все вопросы в короткие сроки.

Надо отдать должное тем мерам и усилиям, которые предпринимаются в масштабах всей страны. Благодаря им большой объем тяжелых пациентов удалось ограничить. Мы смогли в плавном режиме войти в работу. Уже имеется опыт иностранных коллег, методические рекомендации. Но в любом случае, пока ты сам не столкнешься с пациентом, а любой пациент — это индивидуальность, ты своего опыта не получишь. На первых порах тебе очень волнительно. Мы начали работать с 3 апреля, достаточно быстро вышли на плановые показатели заполняемости. То есть сейчас у нас больше 130 пациентов. В иные дни со всей области поступали и 15, и 20 пациентов за смену.

За те три недели, которые работает госпиталь, говорит Дмитрий Попов, картина кардинально поменялась. Если в первые дни поступали в основном легкие пациенты, сейчас все больше тяжелых форм заболевания.

— Сейчас мы видим, что начинают превалировать пациенты с диагнозом «двусторонняя пневмония». Это достаточно тяжелые пациенты, которые нуждаются и в мощной лекарственной терапии, и в практически круглосуточной кислородной поддержке. То есть все те случаи, о которых докладывали наши коллеги в Италии, Китае (конечно, не в таком масштабе, и слава богу), мы этих пациентов сейчас увидели.

Я должен сказать о том, что это действительно новое для нас заболевание, и протекает оно настолько по-разному у каждого человека, что даже мне достаточно сложно его с чем-то сравнить. Абсолютно не соотносится самочувствие пациента, то есть то, как он воспринимает свое заболевание, с тем, что уже примерно через сутки он может оказаться в реанимации. То, чему мы не верили, когда смотрели первые новости из китайской провинции Ухань, сейчас мы это все прекрасно видим.

Главное коварство новой инфекции, по словам пульмонолога, в том, что заболевание преподносит страшные сюрпризы.

— Абсолютно нет никакой корреляции с тем, что мы видим по результатам компьютерной томографии и состоянием пациента. На КТ может быть выраженная двусторонняя пневмония, при этом человек практически ни на что не жалуется. Потом в какой-то короткий промежуток времени состояние человека резко утяжеляется, вплоть до реанимации и аппарата искусственной вентиляции легких. Это создает большие сложности для специалистов — терапевтов, пульмонологов, хирургов, потому что подчас очень тяжело правильно интерпретировать пациента. Поэтому принято абсолютно справедливое решение таких пациентов помещать под усиленное медицинское наблюдение. К сожалению, сам человек в домашних условиях и даже врач поликлиники не смогут оказать необходимую помощь.

До сих пор большинство случаев COVID-19 протекает в легкой форме.

— 80% заболевших коронавирусом переносят болезнь в легкой форме, бессимптомно. Такие пациенты и не обследуются. Но самое страшное при этом заключается в том, что даже у них, по наблюдениям зарубежных коллег, имеются поражения легочной ткани. У большинства по истечении времени все это проходит бесследно. Только у части пациентов, у которых появляется клиника, и они попадают в поле зрения врачей, проводится дообследование и выявляются изменения.

Второе коварство заключается в том, что данная инфекция чрезвычайно быстро передается от бессимптомных носителей окружающим. Новая коронавирусная инфекция, безусловно, не является самой опасной из числа существующих заболеваний, с которыми встречалось человечество за время своего существования. Но, к сожалению, за счет стремительного распространения очень велика вероятность, что с ней встретятся особо чувствительные пациенты, для которых эта встреча закончится пневмонией или летальным исходом. Каждый человеческий организм реагирует на заболевания индивидуально. У кого-то оно протекает без высокой температуры, у кого-то совсем без нее; кто-то кашляет, у кого-то развивается пневмония. В медицине это называется «реактивность».

Иногда иммунная система вместо того, чтобы работать мягко и слаженно и защищать от инфекции, может не сработать вовсе (и тогда человек погибает), либо она может сработать избыточно, несоразмерно заболеванию. И тогда человек тоже погибает. В случае с новой коронавирусной инфекцией летальные случаи зачастую связаны именно со вторым вариантом развития событий. То есть когда мы видим избыточную реакцию иммунитета. Сделать с этим что-то становится подчас практически невозможно.

Сейчас самый главный специалист для пациента с коронавирусной инфекцией — это врач-анестезиолог-реаниматолог. Это специалисты высшей категории, коими их делает глубокое знание анатомии, физиологии и биохимии. Лишь они способны принять решение о том, что у человека нет иного выхода как искусственная вентиляция легких. Это сложная медицинская задача, для решения которой требуется не только врачебное понимание пациента, но и интерпретация огромного количества лабораторных и инструментальных методов. Пациент с далеко зашедшей пневмонией на фоне коронавирусной инфекции без ИВЛ выжить не может.

Многие до сих пор сомневаются в существовании способного убивать коронавируса. Врачи столкнулись с ним лицом к лицу. Дмитрий Попов описывает, как выглядит эта инфекция.

— Исходя из того небольшого опыта, который имеется у нашего стационара, становится понято, как протекает заболевание и когда оно развивается по нехорошему сценарию. Как правило, начало связано с обычными респираторными симптомами, как то: заложенность носа, потеря обоняния, повышение температуры до невысоких показателей — 37,8 максимально. Разумеется, такое начало никого не пугает, все, как правило, лечатся дома проверенными методами, но достаточно быстро заболевание становится более тяжелым. Характерное для всех пациентов — это стойкая плохо снижаемая крайне высокая температура — 39 и 40. Любые средства, которые на этом этапе может применить человек, оказываются малоэффективны и уже через полчаса-час температура снова поднимается до 40. Переносить такую температуру человеку крайне тяжело. Параллельно с этим развивается второй страшный симптом — это дыхательная недостаточность, или, проще сказать, одышка, чувство нехватки воздуха. Иногда она достигает настолько сильной выраженности, что человек в буквальном смысле не может ходить и даже встать с кровати. Если на этом этапе оказываемая помощь не эффективна, ситуация принимает трагический вид, и человек начинает терять сознание. Сначала появляется спутанность, потом и вовсе пациент может впасть в кому. На этом этапе кроме искусственной вентиляции легких больше уже сделать ничего невозможно. Повторюсь, что опасность новой коронавирусной инфекции в том, что у нее нет описанной четкой стадийности.

Я бы очень хотел донести и до ваших читателей, и до тех специалистов, которые еще не успели приступить к работе с новой коронавирусной инфекцией, следующее. Даже если у пациента удалось добиться снижения температуры, уменьшения одышки, и в целом пациент говорит, что сегодня он чувствует себя лучше, никто не дает гарантии, что буквально через 24 часа этот пациент не окажется в палате интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких. Обычной стадийности инфекционного заболевания, к которой мы привыкли, — начальный период, период разгара и выздоровления — при новой коронавирусной инфекции мы не видим. И в этом самая большая опасность. Не пропустить, вовремя оказать помощь и не ослаблять своего внимания, первично добившись успеха, — основные задачи врачей сегодня. На протяжении нескольких дней человек должен оставаться под пристальным вниманием врачей. У нас сейчас, к сожалению, идет наслоение — к еще не выздоровевшим пациентам присоединяются новые с тяжелыми формами. На утро 28 апреля у нас в стационаре 130 человек и семь человек в реанимации.

Покажите вашим читателям, которые до сих пор не верят в существование коронавируса, компьютерную томограмму одного из самых тяжелых наших пациентов. Мышечная и костная ткани обладают большей плотностью, они белее. Кости совсем белые. Там, где полностью воздушная среда, как то пищевод, вы видите черные пятна. Легочная ткань наполнена воздухом, поэтому она темно-серого цвета. Белые вкрапления, которые вы видите, — это бронхи, перегородки, сосуды. Вся проблема начинается, когда мы продвигаемся дальше и появляются белесые участки. Это и есть участки воспаления легочной ткани, которые по факту не дышат.

Так называемые участки инфильтрации, полностью выключенные из дыхания. Чем дальше мы продвигаемся, тем отчетливее видим, что нижние доли легких уже полностью затронуты воспалительным процессом. Это наш тяжелый пациент, у которого тяжелая двусторонняя полисигментарная пневмония. Он, к слову, себя пока неплохо чувствует. В этом и опасность. Этот человек будет рядом с вами сидеть, и вы не скажете, что он тяжело болеет. Он не задыхается, не лежит в кровати, не горит с температурой 40, он ни влажный, ни потный, но уже через час все может закончиться. И наоборот: на снимках мы можем видеть гораздо более скромную картину, и это будет картина человека, который уже находится на аппарате искусственной вентиляции легких.

Безусловно, у пожилых людей, располагающих в силу возрастных изменений меньшими компенсаторными возможностями организма, заболевание протекает намного тяжелее. Хронические заболевания так или иначе утяжеляют течение болезни. В принципе, для человека пожилого возраста любое инфекционное заболевание может оказаться фатальным. Если молодой организм перенесет болезнь благоприятно, у пожилого может просто не оказаться энергетических возможностей. Хотя мы сейчас видим, что и молодые пациенты оказываются в неблагоприятной ситуации. Чаще из-за варианта с избыточным ответом иммунной системы.

Это вопрос, который сейчас задают себе наши ученые лица с высоких трибун. Они говорят о том, что сейчас мы получаем положительный опыт и научились в большинстве случаев справляться, мы выписываем пациентов, но, к сожалению, изменения в легких после выписки у пациента остаются. И какова будет дальнейшая судьбы у человека — останется у него хроническое заболевание или на КТ через полгода не увидят ни следа — на это ответить сейчас не может никто. Поэтому те меры, которые сейчас предпринимаются, — самоизоляция, своевременное обращение за медицинской помощью, недопущение развития запущенных форм — все это актуально как никогда. Большое количество людей с легкими симптомами, которым мы оказываем медицинскую помощь, не понимают этого. Объяснить несведущему человеку опасность заболевания и то, что завтра он может чувствовать себя гораздо хуже, чем сейчас, невозможно. Многие изоляцию, карантин и госпитализацию переносят очень болезненно. Могу посоветовать только одно: наберитесь терпения и понимания, что это все делается во благо. Пусть и ущемляет ваши права.